肿瘤

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  肿瘤汉语拼音:Zhongliu;英语:Tumor),由于机体组织遗传性改变而产生的具有相对自主性增生能力的细胞群。又称新生物。肿瘤组织由癌细胞及间质构成,癌细胞是由正常细胞转化来的异常增生细胞。肿瘤可发生在人体的许多器官和组织。根据肿瘤对人体危害的大小及其生长特性而分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。良性肿瘤生长缓慢,呈膨胀性生长,表面常有完整包膜,除局部症状外较少全身症状,不向周围组织浸润也不向全身转移,手术切除后不易复发,对机体危害较小,如脂肪瘤、血管瘤、腺瘤、囊肿等。恶性肿瘤生长迅速,生长时常向周围组织浸润,表面几无包膜,常有全身转移,病理检查可见不典型核分裂,除局部症状外,全身症状明显,晚期病人多出现恶病质,手术切除后复发率高,对机体危害大,如骨癌、食管癌、肝癌、肺癌、白血病、骨肉瘤等。恶性肿瘤的发草螽斯病率有逐年升高的趋势,在各种疾病的死亡原因中也占前几位,因而是当前重点防治的一种疾病。

  良性肿瘤有时也可转变为恶性,称为良性肿瘤恶性变,如纤维瘤可转变成纤维肉瘤。有些疾病容易转变为恶性肿瘤,如萎缩性胃炎可发展为胃癌;交界痣可发展为恶性黑色素瘤,这些疾病称为癌前疾病或癌前病变。

  以下主要讨论恶性肿瘤。

病因

  习惯上归为内因和外因两大类。

  如果机体内部的某些条件或状况适合外界环境中致癌物质的作用,这些人群就具备了癌症发病的内因。包括精神因素、内分泌失调、免疫缺陷与遗传因素等。约有60%的癌症患者在发病前有明显的精神创伤史。内分泌紊乱可能与乳腺癌、前列腺癌发病有关。先天性免疫缺陷或长期应用免疫抑制药的人群中,肿瘤的发病率较高。遗传因素与癌的发病有密切关系,如患有错构瘤病综合征、遗传性皮肤病、染色体脆弱综合征等遗传病者,约10%发生恶性肿瘤,一些致癌外因诱发肿瘤时也都通过遗传因素起作用。

  外界致癌因素是引起癌症的重要刺激因素,大约80%~90%的癌症是由环境因素引起的。已知致癌因素有化学、物理、生物、营养等几种,较重要的有以下几项:

  ①吸烟与被动吸烟。肺癌病人中吸烟者是不吸烟者的10倍;吸烟者肺癌、喉癌、食管癌、膀胱癌、口咽癌的发病率也比不吸烟者高。吸烟量与癌症发病关系尚不明确,即使接触烟草的烟雾量不大也会发生癌症。近年来还发现,经常生活在嗜烟者烟雾环境中的不吸烟者,发生癌症的机会也多。

  ②职业因素。因长期接触煤焦油、芳香胺或偶氮染料、亚硝胺类化合物等而致的职业性癌,可占全部癌症的2%~8%。职业性癌一般有相当长的潜伏期,发生在皮肤、泌尿道、呼吸道等部位的职业性癌较常见。

  ③放射线及紫外线。电离辐射(X射线、γ射线)所诱发的癌症约占全部癌症的3%,紫外线照射可诱发皮肤癌或恶性黑色素瘤。

  ④膳食。人类的饮食结构和习惯与消化道癌关系密切。膳食中脂肪过多易诱发乳癌、大肠癌;水果和蔬菜可降低大肠癌的发病;有些食品添加剂具有致癌作用;腌、熏食品和一些蔬菜、肉类、火腿、啤酒中可能含有致癌的亚硝酸盐和硝酸盐;含有黄曲霉毒素的食品与肝癌发病可能有关。

  ⑤药物。治疗癌症的各种抗肿瘤药特别是烷化剂,本身也具有致癌作用;此外,某些解热镇痛药、抗癫痫药、抗组胺药、激素类等与癌症的病因有关。

  ⑥寄生虫与病毒。血吸虫病可引起膀胱癌;中华分枝睾吸虫可引起胆管癌。目前已知迁延性乙型肝炎所致的肝硬变患者容易发生肝癌;单纯疱疹病毒与宫颈癌的发病有关。许多病毒可以诱发动物肿瘤,但在人类尚缺乏直接证据。

  了解肿瘤的病因学,有助于去除致癌因素,阻断癌变环节,预防肿瘤的发病。

遗传

  肿瘤不属于遗传病。但有些恶性肿瘤确有遗传性,如人群中存在有高发乳癌、胃癌、结肠癌等家族。另外有些肿瘤,如视网膜母细胞瘤、伯基特氏淋巴瘤等,有明显的遗传性。

  细胞的基本功能是细胞的增殖和分化,细胞通过增殖使细胞数量增多;通过分化使细胞发生形态和功能上的特化。分化后的细胞增殖性降低,即细胞增殖从属于细胞分化,如果细胞的分化基因变异就能导致细胞癌变,肿瘤的本质为细胞分化解除和增殖失控。近年研究发现了多种癌基因(ONC)和抗癌基因(S-ONC),用实验方法证明ONC能在动物体内诱发出肿瘤。但是又发现,ONC和S-ONC并非癌变的专一基因,它们的本质属于与细胞分化或增殖相关的基因,这些基因发生变异或表达紊乱时,能导致细胞增殖失控形成肿瘤。参于分化的ONC或S-ONC是能遗传的。因此,肿瘤虽不属于遗传病,但遗传与肿瘤有密切关系。

临床表现

  一般把肿瘤的症状分为局部症状与全身症状两部分。

  局部症状是因为肿瘤在原发病灶处的生长导致该部位解剖结构和组织形态发生变化,由此而引起相应的功能改变。肿瘤在所占据的组织中形成肿块,其大小、外形、界限、硬度、表面情况、与邻近组织关系等可作为检查与诊断肿瘤的依据。肿块可引起继发症状,如疼痛、压迫、溃疡、出血、感染、梗阻或功能障碍等,使病人感到不适与痛苦,特别是肿瘤压迫与侵犯神经时,会有不同程度的疼痛。根据肿瘤生长部位不同,还会有许多特殊症状,如胰头癌、胆管癌可引起黄疸;脑室、脑膜肿瘤可引起颅压升高等。

  肿瘤早期出现的全身症状一般比较轻微、局限;若能在出现早期症状时引起注意,即可早期发现肿瘤,及时进行治疗。早期症状成为恶性肿瘤的“报警信号”;在临床上尤为重视恶性肿瘤出现的第一个惹人注意的早期症状,称之为“首发症状”。不同的肿瘤“报警信号”与“首发症状”不同。

  肿瘤的全身症状与病期及肿瘤发生的部位有关。早期肿瘤常无全身症状,或仅有轻微乏力不适、食欲不振;中、晚期肿瘤,由于肿瘤消耗大量营养物质并产生许多毒素,病人陆续出现较明显的全身症状,如体重下降、虚弱、发热、贫血、水肿、腹水、皮肤及关节疾患、广泛脏器转移所致的症状等。

诊断

  恶性肿瘤是占位性病变,确诊肿瘤特别是非血液系统的实体瘤要判定肿瘤的部位(定位)病理组织学类型(定性)以及生长播散状况(定期)。恶性肿瘤可分为早、中和晚期,诊断肿瘤早期至为重要,早期癌包括原位癌,直径小于0.5厘米的初期癌(微小癌)及未浸及区域淋巴结及邻近器官的局限表浅癌。进展期癌出现直接浸润扩散及经淋巴道或血行转移,产生相应的症征,诊断较为容易。

  询问患者病史应仔细、准确及客观。一般包括现病史的主要症状、发展经过和诊治情况。既往病史应了解与现症有关的疾病,这些可能与现患肿瘤相关的癌前疾病为诊断提供线索。此外还要询问个人生活习惯、家族成员患癌史。妇女的月经、生产及哺乳情况也应了解。肿瘤患者早期的常见症状有:身体任何部位发现不消退肿块,疼痛,持续发热,病理性分泌物,经久性消化不良,吞咽障碍,咳嗽,大便习惯改变,久治不愈的溃疡,原因不明的消瘦,不规则阴道出血等。有的早期肿瘤患者无明显症状。体检要注意全身状况、浅表淋巴结,做详细全身检查,如发现肿块应注意部位、大小、形状、边界、表面、硬度、活动、压痛等。

  肿瘤增大到一定体积即可利用影像学方法发现。由于设备与技术进步,可测出1厘米或更小的肿瘤,还可精确定位、范围、形态及与周围的关系。这些诊断方法包括X射线检查、B型超声波检查、放射性核素检查、电子计算机X射线体层摄影(CT)检查及核磁共振技术等。这些方法可确定原发部位癌灶,还可发现有无转移,由于不是创伤性检查,易为患者接受。应视病灶情况与条件,选一两种或多种检查技术做出综合诊断;为了做出最后定性诊断,还应争取做病理活组织诊断。

  活组织检查按照肿瘤的部位与大小,决定活检方法,消化道、呼吸系、泌尿道、妇科等部位的肿瘤可经内腔镜直视下钳取活组织送检。内脏实体肿瘤如肝、肺、胰腺以及后腹膜恶性肿瘤需用特制穿刺针在超声波或CT引导下吸取活检。如有体腔积液或分泌物还可留取做肿瘤细胞学检查。非实体造血系统肿瘤可留取血液、骨髓做检查确诊。在以上方法得不到病理诊断时,有时需采用外科手术方法获得活检结果。浅表肿块较易切检,内脏肿瘤则需行探查术,目的是明确诊断,若可能时同时彻底摘出或姑息切除肿瘤。

治疗

  主要有以下几方面。

内科治疗

  以抗肿瘤药物为主的治疗,即肿瘤化疗。自40年代氮芥开创了恶性肿瘤的化疗纪元以来,肿瘤的药物治疗,无论从筛选有效新药或治疗方式、方法等方面,均有很大进展。多数学者认为化疗正由姑息治疗向根治治疗过渡。目前化疗确可治愈某些儿童急性淋巴细胞白血病、急性粒细胞白血病、恶性睾丸瘤、绒毛膜上皮癌、恶性淋巴瘤及小细胞肺癌等,使多数肿瘤缓解率及生存期均有不同程度的提高。

  对于全身性肿瘤如白血病、多发性骨髓瘤及伴有全身转移的实体瘤,化疗为主要的治疗手段,有一定缓解症状延长生存期的作用。对某些不能手术的、局部晚期肿瘤如乳癌或某些Ⅲ期肺癌、胚性横纹肌肉瘤等,化疗常为综合治疗的重要组成部分,可使部分病人获根治手术机会,改善治愈率及延长生存期,如小细胞肺癌5年生存率可达30%~45%。化疗也可作为手术后辅助治疗,以期控制微小转移病灶,或与局部放射治疗合用,治疗某些中、晚期肿瘤,如鼻咽癌、某些肺癌等。化疗也可作为局部治疗手段,如动脉插管化疗(介导化疗),对肝癌不失为一较好的治疗方法,然而对多数实体瘤(如肺癌),化疗只能作综合治疗的组成部分。

  联合化疗疗效远胜于单一化疗。联合化疗选择药物原则为:优先选用最有效药物。作用机理不同的药物,即干扰细胞增殖过程中不同代谢环节的药物,可多位点扼制肿瘤细胞生长,达到最大杀伤效应。如选用干扰脱氧核糖核酸(DNA)及阻断有丝分裂的药物联合化疗;毒性不重叠的药物联合化疗,根据病人实质脏器基础病变情况选择用药。尽可能组成获最大疗效、最小毒性的联合化疗方案,根据肿瘤的不同生物学行为,采用不同给药方法。一般实体瘤倾向于应用大剂量,间歇治疗;而白血病则以短程连续治疗较适宜。

  改善肿瘤病人生存期质量,已为当今肿瘤治疗领域倍受重视的问题,除常用的支持疗法外,重点在消除治疗所致的副反应。如止痛治疗;抑制各种治疗反应,特别是某些化疗药物所致的严重恶心、呕吐;保护骨髓免受化疗损害;以及增进食欲,改善全身状况等。增强免疫能力的免疫增强剂和近年发展的生物反应调整剂的应用,对某些肿瘤已获肯定疗效。某些中医、中药已证明确有部分抑瘤及增强机体免疫力作用,用于肿瘤的辅助治疗,可获改善生存质量及延长生存期的效应。

  多源耐药性为肿瘤化疗失败的主要原因之一,并已证实了与其发生有关的机制,由此筛选出一些可逆转某些耐药性的药物,即不全药物,临床已渐将其作为一种辅助化疗的手段应用。目前肿瘤治疗渐倾向于个体性,即根据病人肿瘤侵犯情况、个体耐受性,在最适合时期采用不同治疗手段,以达最大疗效、最小毒性、最长生存期及最佳生存质量的目的。

放射治疗

  应用电离辐射或放射性物质治疗肿瘤的方法。它与手术治疗及药物治疗组成医治肿瘤的3大手段。约60%~70%的恶性肿瘤病人在其病程某一阶段接受过放射治疗。

  肿瘤的放射治疗按目的可分为根治治疗及姑息治疗。前者是彻底地除去肿瘤。姑息治疗用于不能根治的病人,目的是延长寿命及减轻痛苦。放疗运用于许多系统的肿瘤。恶性淋巴瘤、髓母细胞瘤、鼻咽癌、中晚期子宫颈癌等应以放疗为主。早期喉癌以放疗为主,中、晚期时放疗与手术合并应用。肺部小细胞未分化癌以化疗为主,合并放射治疗。许多其他肿瘤,则放疗与手术、化疗综合应用。放射治疗(尤其是姑息性治疗)很少绝对禁忌症,恶病质、肿瘤所在器官有穿孔或合并大量积液(如肺癌合并大量胸水)则为禁忌,有急性炎症及心力衰竭者应于控制后方行放疗。白细胞过低或血小板过低(非因肿瘤引起),放疗亦宜慎重。

  放射治疗的目的是使靶区(肿瘤及其周围可能有肿瘤的区域)受到足够且均匀的剂量照射,而周围正常组织受到最小的剂量,就是要根治肿瘤而对周围正常组织不造成损伤。为了达到这个目的,放射治疗广泛使用电子计算机X射线断层成像(CT),治疗计划系统(TPS)及模拟定位机。

  放射治疗的种类可按照射方法分为二类,一为远距离治疗,又称外照射源(通过身体皮肤照射肿瘤)治疗,二为近距离治疗。近距离治疗又分为腔内照射源(通过体腔照射肿瘤,如通过阴道照射子宫颈癌)及组织间照射源(即将放射源陷植到肿瘤及周围组织间进行照射)。

  放射治疗的影响因素主要有以下几个方面:①肿瘤的类型。有的肿瘤对放射线敏感,如恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、精原细胞瘤、肾母细胞瘤及一些未分化癌。有的对放射线中度敏感,如大部分鳞状细胞癌、分化较差的腺癌(如肺癌、乳腺癌)、脑肿瘤等。有的肿瘤对放射抗拒,消灭肿瘤所需放射量接近正常组织器官的耐受量,如胃癌、小肠癌、甲状腺癌、软骨肉瘤、黑素瘤、软组织肉瘤,不适用放射治疗。同一种肿瘤,分化程度越差则对放射线越敏感,即使是放射抗拒的纤维肉瘤,在分化差时也对放射敏感,但分化极差的肿瘤(如肺的小细胞未分化癌、非霍奇金氏淋巴瘤),虽对放射敏感,局部控制容易,但因容易远处转移,治疗效果并不好。对放射中度敏感的子宫颈癌、喉癌放射治疗效果反而较好。②病期。肿瘤处于早期,则局部血液循环好,乏氧细胞少,受照射的正常组织少,控制较易。反之肿瘤晚期局部血运差,乏氧细胞多,对放射线敏感度低,放疗时需包括的正常组织多,修复差,疗效亦差。③肿瘤的生长方式。向下浸润较浅的肿瘤对放射较敏感,如菜花型肿瘤。反之,溃疡型、浸润型等浸润较深的肿瘤对放射不敏感。④肿瘤的生长部位。肿瘤生长的基底部(癌床)为肌肉,血运又好,则放疗效果好。若癌床血运差,所在部位又不耐根治剂量则疗效差。如子宫颈癌局部血运好,阴道、子宫体等周围组织对放射线耐受量大,故放疗效果好,食管癌则放疗效果差。⑤全身健康情况。机体抵抗力强者疗效亦好,有全身性疾病者放疗效果差。⑥局部情况。晚期肿瘤常有合并感染,周围组织亦有炎症,局部血流不畅,肿瘤内乏氧细胞增多,放射敏感性下降。

外科治疗

  外科手术是治疗肿瘤的有效方法之一 。良性肿瘤多有包膜,呈膨胀性生长,进行包括包膜在内的完整切除,一般均可治愈。恶性肿瘤不具有包膜,呈浸润性生长,且能循淋巴及血行转移。因此其外科治疗不同一般的外科手术治疗,需要将肿瘤和周围一定范围的正常组织以及所属区域淋巴结一并作整块切除,此即所谓根治手术。适用于未发现有远处转移、病变局限的患者。一般情况下,手术切缘距肿瘤边缘有足够距离,可以取得较好的局部控制。典型的根治手术常用于治疗乳腺、口腔、甲状腺、胃肠道、男性及女性生殖系等肿瘤,并已取得一定疗效。根治手术是目前能提供恶性肿瘤患者最佳治愈机会的主要手段,但能否达到治愈目的尚取决于:①手术时是否已存在亚临床性微小转移瘤。②肿瘤的生物学特性与机体免疫状况间的相互抗衡关系。

  对局部或远处已有转移的患者可以进行术后仍有癌瘤残留的姑息手术,能减轻症状、改善生存质量,甚至可能延长生命。例如在不增加手术危险性的情况下,对较晚期的肿瘤进行姑息切除,或切除孤立的远处转移瘤(如肝、肺、脑转移),往往能取得明显的症状缓解。对不能切除但合并有管腔脏器梗阻的患者,可以进行短路手术。如胃癌合并幽门梗阻时的胃空肠吻合术、直肠癌梗阻时的结肠造口术。近年来更强调以手术为主的综合性治疗,利用手术切除肿瘤,减少肿瘤负荷量,以减轻肿瘤对机体的免疫抑制,并促使残余肿瘤进入增殖期增加对放疗、化疗的敏感性。因此配合放疗、化疗和免疫治疗可以提高肿瘤的外科治疗效果。

抗肿瘤药

  传统上把抗肿瘤药分为6类:

  ①烷化剂类。药物的结构中均含有化学性质活泼的基因,对于癌细胞中的核酸、蛋白质或酶起烷化作用,致使癌细胞死亡。常用的药物有氮芥、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、消瘤芥、环己亚硝脲、噻替派、白消安、顺氯氨铂等。

  ②抗代谢药类。抗代谢药的化学结构和细胞中的某些代谢物(如叶酸、嘌呤、嘧啶)相似,因而能干扰癌细胞的代谢过程,特别对核酸(DNA和RNA)的代谢影响较大,使癌细胞的分裂增殖受阻而死亡。常用的药物有5-氟尿嘧啶、喃氟啶、优氟啶,氨甲蝶呤、6-巯嘌呤、阿糖胞苷等。

  ③抗癌抗生素类。从某些微生物发酵液中提取的具抗癌作用的抗生素。这类药物多能抑制癌细胞中核酸或蛋白质的合成,呈现杀伤癌细胞作用。常用的药物有阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素、放线菌素D、平阳霉素等。

  ④抗癌植物药类。这类药物均来源于植物,有些来源于中草药。有些抗癌植物药能抑制癌细胞的有丝分裂,使细胞停滞在M期 ;有些也通过抑制核酸或蛋白质合成起作用。常用的药物有长春碱、长春新碱、鬼臼乙叉甙、羟基喜树碱、三尖杉酯碱、靛玉红等。

  ⑤激素类。激素类并不直接杀伤癌细胞,而是通过激素对机体功能的调节作用,改变肿瘤的生长条件,有助于癌细胞分化,抑制肿瘤的生长。常用的药物有雌激素、雄激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素等。

  ⑥杂类。凡不能归入上述几类的抗肿瘤药则列入杂类。如甲基苄肼、羟基脲、抗癌锑、门冬酰胺酶、丙亚胺等。

  抗肿瘤药还可根据细胞动力学进行分类。正在分裂增殖进入细胞周期的细胞为增殖细胞群;处于相对静止的细胞为静止细胞群(Go期细胞);濒临死亡的细胞为无增殖力细胞群,癌细胞的增殖周期分为 G1、S、G2和M4期。根据抗肿瘤药对各类癌细胞敏感性不同分为两类,一类为细胞周期非特异性药物,这类药物对增殖细胞群和Go期都有杀伤作用,对于不同周期的癌细胞也都有效,如烷化剂、某些抗癌抗生素和激素等;一类为细胞周期特异性药物,这类药物只对增殖细胞群的癌细胞有作用,对处于细胞周期S期或M期的细胞特别敏感,如抗代谢药多作用于S期,抗癌植物药多作用于M期。

预防

  常遵循3级预防原则:

  ①第一级预防。又称病因预防。针对人群对致癌因子的暴露,在癌症的易感阶段所进行的工作。主要任务是消除或减少致癌因子的暴露,防止恶性肿瘤的发生,降低人群中恶性肿瘤的发病率和死亡率。

  ②第二级预防。指在癌前病变阶段进行及时治疗,以预防癌症的发生。并通过有效的人群筛检手段,早期发现,早期诊断和早期预防,提高生存率,降低死亡率。

  ③第三阶段。指临床诊断后的治疗、康复阶段。推行合理的治疗方案,开展及时的康复治疗和指导,减轻癌症患者的痛苦,并预防疾病对未来的影响。提高生存率,改善生存质量。

  肿瘤预防对策和措施的制定是肿瘤预防工作的首要任务。除遵循3级预防原则外,预防对策的正确与否,很大程度上基于系统的肿瘤监察工作所提供的科学信息。肿瘤监察是肿瘤预防工作的另一项重要任务。包括:监察预防对策是否正确,措施是否有效;监察恶性肿瘤在人群中的流行动态和趋向及致癌因子的消长;观察,发现可疑和潜在致癌因子以及有可能控制和预防人类癌症的新动向,不断提出新的预防对策。

  预防肿瘤的措施包括增强机体抵抗力、保护及改善环境、消除或避免致病因素。具体措施如戒烟、做好食品的防霉去毒、改变不良饮食习惯(不吃或少吃酸菜、咸鱼干、烤肉、烟熏食品等,多吃新鲜食品)。合理调配饮食(适量多吃富含维生素A、C、E及β-胡萝卜素的食品,多吃新鲜蔬菜和水果,也要注意微量元素锌和硒的摄取),避免或减少接触职业致癌因素、消除环境污染及治疗癌前病变等。